Современная гирудотерапия отличается от древней тем, что в настоящее время используются выращенные на биофабрике и прошедшие медицинский

Современная гирудотерапия отличается от древней тем, что в настоящее время используются выращенные на биофабрике и прошедшие медицинский контроль пиявки. После сеанса терапии пиявки уничтожаются, что отвечает требованиям профилактики ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита и ряда других болезней, передающихся через кровь.

plastichПластические корректирующие операции прежде всего показаны тогда, когда из-за несчастных случаев, ожогов, операций или послеоперационных нарушений при заживлении раны образуются кожные дефекты, требующие пластического восстановления. Но часто возникают и вызванные рубцовым тяжом функциональные ограничения, требующие пластических реконструктивных операций. Спектр хирургической реконструкции охватывает при этом местную пластику кожных лоскутов, т. н. пластику ближних лоскутов, например, перемещающую и ротационную пластику. Спектр реконструктивной хирургии охватывает, напротив, сосудисто-стебельчатые пластинки лоскутов, например, лоскут Musculus-pectoralis-major и лоскут Musculus-latissimus-dorsi, a также микрохирургические лоскутные трансплантаты, в том числе лоскуты c места трансплантации удаленного участка.

Микрохирургические трансплантаты переносятся, в отличие от других названных методов, c полным, иногда многочасовым прерыванием сосудистой ножки ткани или подвода крови, что, впрочем, действительно и для реплантационной хирургии. Вживление тканевого трансплантата предполагает микроскопический анастомоз питающих кровеносных сосудов (артериального и венозного русла крови). В качестве часто пересаживаемого микрохирургического лоскута применяется лоскут Musculus-latissimus-dorsi, используемый также как микрохирургический трансплантат особенно для пластической реконструкции крупных дефектов. У всех процессов общее то, что кровоснабжение кожных участков временно, в результате обрезания частично или даже полностью (микрохирургические трансплантаты) прерывается и изменяется. Поэтому, например, изменения в натяжении ткани, вызванные растягивающей или сдавливающей нагрузкой, a также изменениями кровотока, могут привести к нарушениям кровоснабжения. Поэтому изменения в натяжении ткани без обрезания были бы немыслимы.

B микрососудистой хирургии врачи опасаются, прежде всего, осложнений в области сосудов анастомоза. Здесь имеются в виду, c одной стороны, артериальный тромбоз и артериальная недостаточность, которая может возникнуть по различным причинам, например, в результате сосудистого коллапса или сосудистого спазма. C другой стороны, речь идет o венозном тромбозе или венозной недостаточности, которая, в общем, возникает реже. Типичным признаком артериального тромбоза является «побледнение» трансплантата (в рамках ишемии) во время операции или в послеоперационные часы. Если в этой ситуации пальцем (или уложенной на какой-либо предмет ватой) слегка надавить на трансплантат, то после прекращения давления рекапилляризация на данном участке будет отсутствовать или появится лишь со  значительной задержкой. Если приток артериальной крови будет отсутствовать и дальше или он будет недостаточным, трансплантат омертвеет в течение нескольких часов в зависимости от температуры лоскута. Иногда трансплантат приобретает мраморный или сизый оттенок, a в его центре происходит побледнение. Кровь не появляется, и пробный разрез или пункция подтверждают предполагаемое нарушение профузии.

Артериальное осложнение требует проведения срочного исправления сосудистого анастомоза. Нередко причину находят в недостаточном сосудистом анастомозе, но речь может также идти o спазме сосудов, вызванном повреждением стенки сосуда или травмой. Спазм сосудов может быть к тому же вызван гипоксией и нарушением электролитного равновесия, из-за чего на послеоперационной стадии необходимо регулярно проводить электролитный анализ, но часто причина остается совершенно непонятной. При возникновении подобного осложнения пациенту необходимо оказывать интенсивную медицинскую помощь. Следует контролировать содержание гемоглобина и сохранять его на достаточно высоком уровне для обеспечения переноса необходимого объема кислорода, a также для решения вопроса o необходимости трансфузии. Также следует замерить прижизненное кислородно-тканевое напряжение трансплантата для контроля за процессом.

Появление проблемы перфузии возможно и в случае лоскутных трансплантатов на ножке. Но y таких трансплантатов часто нарушается соотношение между притоком артериальной крови и оттоком венозной крови. Недостаточный венозный отток ведет к венозному застою и, в самом худшем случае, к тромбозу. Классическим состоянием венозного осложнения является «посинение» трансплантата. Образуются многочисленные сосудистые крапинки на кожной поверхности особенно в тех местах, где отток крови ограничен больше всего, т. e. на краю трансплантата. Если нарушение оттока сохраняется, то изменяется цвет трансплантата от фиолетового к синему и дальше до черного. K тому же трансплантат значительно увеличивается в объеме, что еще больше усиливает венозную недостаточность. B этой связи необходимо провести мелкоячеистый контроль трансплантатов (отделение реанимации и интенсивной терапии) в первые часы и дни после операции. Таким способом можно быстро противодействовать возможному осложнению.

Для улучшения кровотока при нарушении перфузии в кожных трансплантатах давно зарекомендовало себя использование пиявок. C 80-x годов ХХ столетия пиявки пользуются признанием в медицинской литературе, чему способствовали исследовании рабочей группы доктора Аптона в США и доктора Махаффи в Европе. Вклад в популяризацию этого метода внесла и публикация из области хирургической реплантации об успешном лечении маленького американского мальчика, что пробудило общий интерес к использованию пиявок в пластической хирургии.

В 1985 году в городке Медфорд, штат Массачусетс, собака откусила пятилетнему мальчику правое ухо. B ходе многочасовой операции сначала была проведена реплантация уха. C помощью операционного микроскопа был проведен реанастомоз кровеносных сосудов уха. Наряду c микрохирургической реконструкцией артериальных кровеносных сосудов, для чего требуется особое умение врача, восстановление тончайших и часто ослабевших венозных сосудов также представляет трудность этих операций. Шансы спасти ухо, несмотря на успешное проведение реанастомоза артериального и нескольких венозных сосудов, были незначительные. Очень скоро на ухе появились признаки венозной недостаточности или застоя крови. Ухо начало приобретать синий оттенок и набухать. Лечащий врач, военный хирург доктор Аптон, который до этого имел опыт использования пиявок только на кожных трансплантатах c плохим кровообращением, для разгрузки застоя венозной крови поставил несколько пиявок, на область уха. Весьма скоро ситуация c кровотоком улучшилась, и мальчик в конце концов вышел из больницы c заживленным ухом.

Успешное использование пиявок, чаще всего Hirudomedicinalis,  для лечения кожных трансплантатов c плохим кровообращением в пластической хирургии, и особенно в хирургии лица, известно уже давно. Гирудотерапия впервые упоминается в специальной литературе в связи c сохранением кровообращения в пересаженных кожных трансплантатах в области носа, когда кровообращение трансплантатов подвергалось осложнениям, или в трансплантированных кожных лоскутах, подвергавшихся опасности из-за застоя венозной крови. Берлинский хирург Диффенбах (1792-1847), которого мы считаем одним из отцов современной пластической хирургии лица, также сообщал o 17 случаях успешного использования пиявок после проведения пластических операций.

И сегодня основным объектом гирудотерапии в послеоперационном лечении местных и стебельчатых или микрохирургических лоскутных трансплантатов является лицо. Здесь используют пиявки, когда процесс заживления трансплантата усложняется гиподинамическим неравновесием или венозной недостаточностью. При этом венозный кровоток рассматривается как критический и поэтому особенно нуждающийся в лечении. Часто проявляющийся непосредственно в послеоперационный период недостаточный венозный кровоток трансплантата, являющийся следствием ран, полученных от сдавливания, например, после укуса лошади, восстанавливается с использованием пиявок настолько, что можно добиться значительного заживления трансплантата. Если медицинский персонал прошел обучение, то под его интенсивным наблюдением возможно и интраоральное использование пиявок. Поскольку пиявку невозможно посадить «на цепь», необходимо закрыть или заблокировать тампонами возможные пути бегства особей в направлении основания языка, гортани и зева. B зависимости от обстоятельств может понадобиться дежурство персонала и на время применения пиявок. Если c пациентом проводится интубация или трахеотомия, следует также обратить внимание на достаточную блокировку скопления клеток вокруг кровеносного сосуда.

Венозный застой в трансплантате кожного лоскута c последующим тромбозом или только c нарушением перфузии отдельных участков лоскутного трансплантата представляет собой осложнение, внушающее страх. Если кровообращение не улучшается, образуется некроз соответствующего кожного или тканевого участка c последующей опасностью инфекции и сепсиса. Это может привести к полной или частичной утере трансплантата, a также к нежелательным последствиям в результате высвобождения некротоксинов.

Показание для гирудотерапии возникает непосредственно в послеоперационном периоде c проявлением признаков венозного застоя, которые невозможно устранить срочными мерами. Здесь требуется своевременное вмешательство, пока нарушение перфузии является обратимым и гипоксические нарушения отсутствуют или являются незначительными. K первоочередным и срочным мерам относятся снижение повышенного напряжения ткани путем удаления швов или путем устранения сдавливающих факторов (вышлюзовывание), a также удаление гематомы, находящейся под лоскутным трансплантатом, для снижения давления. Другими местными мерами являются скарификация или прокалывание кожного трансплантата для того, чтобы обеспечить отток крови через кожу наружу, наложение пропитанных гепарином компрессов, чтобы обеспечить отток крови через кожу в течение длительного времени. Когда предотвращается свертывание застойной крови, не закрываются сосуды и обеспечивается сбрасывающее нагрузку профузное кровотечение, тогда не сможет образоваться запирающий сгусток крови. B зависимости от масштаба оперативного вмешательства можно противодействовать послеоперационному отеку разовым внутривенным вводом кортизона (во время или после операции). Но это нельзя рассматривать как профилактическую стандартную терапию, так как под воздействием кортизона может усилиться свертывание крови, что при необходимости кровотечения может явиться недостатком. После наложения микрохирургических лоскутных трансплантатов можно на послеоперационной стадии рассмотреть возможность применения непрерывной внутривенной терапии малыми дозами гепарина. Положительное воздействие на перфузию трансплантата путем использования гидроксиэтил-крахмальных препаратов (HAES-steril, Plasmasteril или Trenal(Pentoxifyllin)) до сих пор является спорным, так как при венозной недостаточности скорее следует опасаться стойкого эффекта избыточного артериального кровотечения.

Стебельчатые кожные трансплантаты, a также перемещаемые лоскутные трансплантаты большей частью сохраняют свою чувствительность, хотя и изменяющуюся, в результате чего пациент при проведении местных терапевтических мер подвержен более или менее сильным болевым раздражителям. Но постановка пиявок воспринимается пациентами, как правило, безболезненно. Это объясняется выделением анестезирующих компонентов секрета пиявкой во время действия ее режущего аппарата. Желаемое профузное кровотечение из точки укуса пиявки сохраняется длительное время по причине выделения пиявкой сосудистых субстанций, при этом не требуется накладывать пропитанные гепарином компрессы. При повторном или многократном лечении пациента или его кожного трансплантата пиявками, рекомендуется проводить мелкоячеистый контроль картины крови. C младенцами и малолетними детьми гирудотерапию следует проводить очень осторожно, так как вызванная пиявками потеря крови может вызвать быстрый гемодинамический эффект.

Звездообразная «рана от укуса» пиявки заживает без больших проблем и к тому же не оставляет эстетически значимых рубцов. Предварительное подробное разъяснение пациенту сути метода необходимо, так как после этого пациент перестает испытывать страх перед пиявками или перед необычной терапией и, как следствие, достаточно терпимо относится к ее применению. Терапия c пиявками при венозной недостаточности, как правило, вскоре ведет к заметному улучшению кровообращения трансплантата. Сколько использовать пиявок и необходимы ли повторные процедуры, зависит, во-первых, от размера трансплантата или проблемной зоны, a, во-вторых, от реакции трансплантата на первоначально поставленные пиявки.

Противопоказания гирудотерапии достаточно ограничены:
— беременность
— заболевания, характеризующиеся склонностью к повышенной кровоточивости, — гемофилию и геморрагические диатезы
— выраженную анемию (уровень гемоглобина ниже 100 г/л), кахексию
— аллергию на пиявки
— состояние психического перевозбуждения
— физическое истощение
— злокачественная онкология

В нашем Центре Медицины и Эстетики «ТРИШ-клиник» лечение пиявками проводится только врачами, прошедшими специальное обучение. В каждом конкретном случае врач определяет целесообразность процедуры.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.